Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
«Страховой представитель – не от слова «страх»!»

Институт страховых представителей как специалистов, роль которых – оказывать помощь в получении качественной и доступной медицинской помощи по полису ОМС, был создан в России в 2016 году. Нижегородская область одной из первых поддержала нововведение. Тогда и стали набирать в страховые медицинские организации (СМО), работающие в системе ОМС, сотрудников на новую должность.

На пороге - год 2019-ый. И все равно для многих из нас словосочетание «страховой представитель» звучит как что-то совсем новое.

-«Страховой» - от слова «страх»? – интересуются некоторые. – И кого он, собственно, представляет? Как его найти?

 

«Главное – встаешь на сторону пациента. Знаешь, какие вопросы могут возникнуть…»

Для того, чтобы найти ответы на эти и другие вопросы, мы отправились в филиал ООО "Капитал МС" в Нижегородской области. Знакомьтесь, Елена Ивановна Сажнева, высшее сестринское образование, страховой представитель 2 уровня.Семья, двое детей, из увлечений – спорт, зимой – коньки, летом – плавание и бег. Работу по информационному сопровождениюзастрахованных начала с 2017 года.

-У истоков стояла, - рассказывает Елена Ивановна. – В первой волне страховых представителей пришла в СМО. Здесь был создан новый отдел зашиты прав застрахованных.Всего в компании страховых представителей 2 уровня – более 50. Главная цель нашей работы - информационно сопровождать наших застрахованных в любых вопросах оказания медицинской помощи, котораяоказывается по системе ОМС. До этого работала в поликлинике.

-Сложно или нетВам, как специалисту системы здравоохранения, внедриться в систему, профессия  ведь совсем новая…

-Ощущения нормальные. Нормативная документация была предоставлена в полном объеме, изучены приказы. Главное - встаешь на сторону пациента, знаешь, какие вопросы могут возникнуть. Знаешь, как помочь. Здесь никаких вопросов не возникало.

Елена Сажнева подробно рассказывает о том, как работает сегодня механизм института страховых представителей в отдельно взятой страховой медицинской организации. 

- Создан контакт-центр, звонки, которые поступают по телефону горячей линии, сначала поступают страховому представителю1 уровня. Те отвечают на общедоступные вопросы. Например, к какой поликлинике прикреплен тот, кто звонит, как поменять страховуюмедорганизацию, где получить полис ОМС. Если у застрахованного проблема более сложная, звонок переключается на страхового представителя 2 уровня. В общение с человеком вступаем мы.

Телефон на столе оживает.

-Добрый день. С Вами говорит страховой представитель 2 уровня Елена Сажнева. Чем могу помочь?

Разговор длится пару минут. Елена Ивановна кладет трубку, заносит информацию в компьютер.

-Есть ли такие, кто звонит неоднократно? Кто активно пользуется Вашей помощью и помощью Ваших коллег?

-Да, есть пациенты, которых мы уже по голосу узнаем, - улыбается Елена Ивановна.  – И они нас по имени-отчеству называют, как хороших знакомых.Одна женщинапожилого возраста, ей трудно выходить из дома, записываться на прием к врачу.Узнаю, какие существуют проблемы со здоровьем, созваниваюсь с лечебным учреждением и записываю на прием. Любой звонок, любое обращение довожу до конца. Нередко потом люди звонят, благодарят за помощь. Говорят: «Хорошо что создана такая служба!Если не ориентируешься в вопросах,  только подумаешь, как  и куда обратиться, а страховой представитель все уже сделал».

3 уровень страховых представителей – это врачи-эксперты. К ним обращаются для решения более сложных вопросов. Например, чтобы определить объем исследования, выяснить, входит то или иное исследование в стандарт или нет.

-Уточняем сроки выполнения исследований, - объясняет Елена Ивановна. – К примеру, сроки ожидания МРТ по программе госгарантией не должны превышать 30 календарных ней. Поройзвонят, говорят, что ждут 2 месяца. Обращаемся в лечебное учреждение, напоминаем о выполнении сроков ожидания, пытаемся вопрос решить.

-Идут навстречу?

-Да. Если вдруг вышло из строя оборудование, а случай экстренный, просим перенаправить пациента в другое лечебное учреждение.

 

«Приглашаем вас на диспансеризацию»

Еще одна часть работы страхового представителя 2 уровня – информирование граждан о профилактических мероприятиях, которые активно проводятся в стране. Диспансеризация, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение – застрахованных в системе ОМС по линии «Капитал» более 1 млн человек, каждый находится под особым контролем.

-Информируем о том, что человек может пройти диспансеризацию по месту приписки, разными способами, - рассказывает Елена Сажнева. -

Отправляем СМС-уведомления, используем мессенджеры, напрямую звоним по телефону.

-Как относятся к Вашим звонкам? Не бросают трубки?

-Порой говорят, что некогда и просят перезвонить. Но так, чтобы грубо… Нет, такого не припомню. Если представиться,сказать, зачем беспокоишь, люди идут на контакт. Бывает, молодежь в ранние часы говорит, что нет времени, собираются на учебу или работу.

-Самые «удачные» часы для обзвона – это…

-Вторая половина дня, из практики. В 8 утра никто не будет с тобой  разговаривать. В обед можно удачно попасть, молодежь в это время охотно отвечает на звонки. Часто организуем звонки по пятницам с 16.00 – отликхороший.

-В преддверии выходных?

-Думаю, да, - улыбается Елена Сажнева.  – Но это только первый этап информирования. Внимательно отсматриваю списки подлежащих диспансеризации от ТФОМС. Проинформировала человека, три месяца прошло, гляжу в реестре – на диспансеризацию не пришел. Звоню повторно, выясняю причину. Еще раз разъясняю, для чего это нужно, акцент - на выявлении первичных хронических патологий. В первую очередь онкологии и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это очень важно. Информирую о том, что с июня 2019 года диспансеризацию можно пройти в вечерние часы и по субботам.

В Нижегородской области одна за другой открываются бережливые поликлиники, где диспансеризацию можно пройти в один день. Их пока немного, но очень хорошо, что они появились. Двигается процесс!

Бывают случаи, когда вижу в реестре – человек направлен на второй этап диспансерного обследования, а он его не прошел. Звоню, интересуюсь, почему. Когда слышу, что пациент не знал, что его направили на углубленное исследование, информирую, куда ему следует обратиться. Попутно звоню в поликлинику, решаю вопрос. Особенно, когда это касается онкологических заболеваний. Сократились сроки ожидания консультации и обследования, если онкопатологиявыявлена впервые, в 5 дневный срок пациента должны проконсультировать.

-В этом году объем работ страховых представителей увеличился, поскольку человек при достижении 40 лет получил право ежегодно проходить диспансеризацию. Насколько люди осведомлены об этом?

-Многие не знают, ждут, как раньше, один раз в три года. Звонишь им, информируешь, говорят: «Хорошо, спасибо за информацию».

-Скажите честно: сами проходите диспансеризацию? – задаю вопрос, который так и вертится на языке.

-Конечно. В прошлом году проходила.

-Как правило, о том, что вы медик, а теперь страховой представитель, знают родные и друзья. Обращаются за помощью?

«Помогаем – вне зависимости от того, в какой организации человек застрахован»

-И родные, и друзья и соседи. Помогаю  -независимо от того, где, в какой страховой медицинской организации человек застрахован. Когда работаем в поликлиниках, за стойками информационными стоим, подходят разные люди. Мы не уточняем, наш-не наш. Отвечаем, помогаем.

-Кто чаще всего обращается за помощью?

-Если раньше чаще всего звонили люди в возрасте, то сейчас и молодежь активно интересуется, что им положено по полису ОМС. Звонят: «На портале госуслуг зашел в кабинет «Мое здоровье», увидел, что мне была оказана медицинская помощь, а я ее не получал…» Часто интересуются, где можно получить стоматологическую помощь по полису, как получить отгул за диспансеризацию и тд. Бывает, переспрашивают: «Что конкретно входит в понятие «диспансеризация». Молодежь сегодня рациональна, она не хочет тратить свое время впустую. Объясняем, приглашаем, следим за тем, чтобы пришли за бесплатное обследование.

На стене у рабочего стола Елена Сажневой – благодарности за хорошую работу.

-Елена Ивановна, а что вы считаете главным в своей работе?

-Мы помогаем разобраться, решить тот или иной вопрос. Помощь от нас, действительно, есть. Возможно, человеку очень нужно пройти то или иное обследование, он его вовремя проходит, мы видим результат, и возможно, это спасенная жизнь. Вот почему страховой представитель – не от слова «страх».