Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
Результаты работы по защите прав граждан в 2016 году

    За 2016 год в ТФОМС Нижегородской области, его филиалы и СМО поступило 33 872 обращения граждан (без учета заявлений о выборе и замене СМО и о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, поступивших в СМО), что на 8 349 обращений больше, чем за 2015 год (25 523 обращения).
    Сравнительная структура обращений представлена в таблице:

 

    2015 год

     2016 год

абс.

%

абс.

%

Жалобы

158

0,62

172

0,50

Заявления

38

0,15

50

0,15

Консультации

25 240

98,89

33 492

98,88

Предложения

87

0,34

158

0,47

ВСЕГО ОБРАЩЕНИЙ

25 523

100,00

33 872

100,00

    

    Из 172 жалоб, поступивших в ТФОМС Нижегородской области и СМО в 2016 году, обоснованными признаны 59 (34,3%).

    Из 158 жалоб, поступивших в ТФОМС Нижегородской области и СМО в 2015 году, обоснованной признана 71 (44,9%).

    Таким образом, в сравнении с данными 2015 года увеличилось общее количество жалоб, при этом доля обоснованных жалоб уменьшилась. Сравнительная структура причин обоснованных жалоб представлена в таблице:

Причина

 

2015 год 2016 год

абс

%

абс

%

Качество медицинской помощи

36

50,70

25

42,37

Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС

18

25,35

8

13,56

Организация работы медицинских организаций

5

7,04

17

28,80

Отказ в медицинской помощи

7

9,86

6

10,17

Этика и деонтология

0

0,00

1

1,70

Обеспечение полисами ОМС

1

1,41

1

1,70

Выбор МО в сфере ОМС

3

4,23

1

1,70

Прочие причины

1

1,41

0

0,00

ИТОГО

71

100,00

59

100,00

 

    Все спорные случаи (59) были рассмотрены в досудебном порядке, в том числе 8 – с материальным возмещением на общую сумму 113 149 руб.

    За 2015 год все спорные случаи (71) были рассмотрены в досудебном порядке, из них 16 – с материальным возмещением на общую сумму 43 570 руб.

    ТФОМС Нижегородской области и СМО проводится работа по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.

    В течение 2016 года ТФОМС Нижегородской области и СМО проведены медико-экономические экспертизы (далее – МЭЭ) по 460 490 страховым случаям, нарушения выявлены в 25,4% случаев (в 2015 году – в 22,3% случаев).

    Сравнительная структура нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, представлена в таблице:

Нарушения, выявленные в результате МЭЭ

2015 год

2016 год

Сред.

по РФ по данным за 2015 год

%

Абс. значение

% от общего  кол-ва нарушений по МЭЭ

Абс. значение

% от общего  кол-ва нарушений по  МЭЭ

Дефекты оформления первичной медицинской документации

19 164

17,96

17 564

14,43

63,81

Нарушения при оказании медицинской помощи

21 352

20,011

17 147

14,088

12,41

Нарушения информированности застрахованных лиц

0

0,00

1

0,001

0,53

Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

16

0,015

12

0,01

0,11

Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

87

0,082

131

0,108

0,08

Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

64 225

60,19

85 365

70,135

20,7

Прочие нарушения в соответствии с Перечнем

1 859

1,742

1 495

1,228

2,35

Всего нарушений:

106 703

100,00

121 715

100,00

100

 

    В 2016 году ТФОМС Нижегородской области и СМО проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по 286 248 страховым случаям, нарушения выявлены в 25,8% случаев (в 2015 году – в 25,3% случаев).

    В структуре нарушений, выявленных по результатам ЭКМП, на первом месте – нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, отнесенные к прочим нарушениям в соответствии с Перечнем, на втором – нарушения при оказании медицинской помощи, на третьем – нарушения, связанные с дефектами оформления первичной медицинской документации.

    Сравнительная структура нарушений, выявленных по результатам ЭКМП в 2016 и 2015 годах представлена в таблице:

 

Нарушения, выявленные

по результатам ЭКМП

2015 год

2016 год

Сред. по РФ (%) за 2015 год

Абс.

кол-во

%

Абс.

кол-во

%

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

58 255

100,00

86 570

100,00

 

Дефекты оформления первичной медицинской документации

13 286

22,81

19 992

23,09

43,55

Нарушения при оказании медицинской помощи

21 999

37,76

26 835

31,00

52,47

Нарушения информированности застрахованных лиц

0

0,00

4

0,01

0,27

Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

34

0,06

99

0,11

0,08

Нарушения врачебной этики и деонтологии

0

0,00

0

0,00

0,05

Прочие нарушения в соответствии с Перечнем*

22 936

39,37

39 640

45,79

3,58

 

    Информация о нарушениях, выявленных по результатам экспертиз, доведена до территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Нижегородской области.

    По состоянию на 10 марта 2017 года в Территориальный реестр экспертов качества по Нижегородской области включено 197 специалистов, из которых 86 состоят в штате страховых медицинских организаций и 10 – в штате ТФОМС Нижегородской области, 11 экспертов являются главными внештатными специалистами министерства здравоохранения Нижегородской области.